一个典型的医院房间的例子。来源:UMHealthSystem / Flickr

　　卫生保健设施是寻求疾病和受伤治疗的病人的避难所。然而，它们也可能是一个隐藏的微生物世界的家园，潜伏在导致危及生命的感染的地方和设备中。根据美国疾病控制与预防中心(CDC)的数据，每31名患者中就有1人在接受不相关疾病治疗时，至少会患上1种与医疗保健相关的感染(HAI)——包括抗生素耐药菌感染。

　　几个世纪以来，人们一直认为，如果每个人都能在需要的时候更好地清洁、消毒和消毒，艾滋病(以及社区环境中的总体感染)就会被消除。然而，数据显示情况并非如此。尽管尽了最大努力遵守要求的最终清洁和消毒房间的协议，但如果患者住在以前有HAI患者的房间，则有25%的机会感染相同的感染。此外，有症状感染的患者可能通过体液排出大量的传染性微生物并污染周围表面。

　　因此，表面类型和建筑结构是等式的重要组成部分，这就需要有组织地努力了解根本原因并制定多模式解决方案，以支持正在进行的阻止卫生保健设施内人道主义感染蔓延的努力。

　　减少HAIs的数量和微生物传播是一项复杂而具有挑战性的工作。建议的解决办法难以维持，因为根本原因(与微生物如何在卫生保健环境中持续存在和传播有关的具体情况)是看不见的、被误解的，甚至往往不被认为是问题的一部分。

　　然而，病原生物可以在表面和表面内部存活数周、数月甚至数年，尽管进行了清洁和消毒。微生物倾向于定居的表面包括但不限于纺织品，如隐私窗帘、床单和枕头，以及病房和浴室内的坚硬表面(如马桶、地板、肥皂机和水槽排水管)。患者护理设备，包括血压袖带、吸引系统和医疗设备(如内窥镜、静脉注射器、呼吸机等)也容易受到影响。微生物生物膜(湿式和干式)的问题加剧了这一困难和复杂的问题，这加大了完全表面去污的挑战。

　　抗菌生物是一种反应

　　对于一些常见的卫生保健相关感染是不可能的。来源:疾病预防控制中心

　　本质上，我们是在宏观层面上处理微生物问题。不管我们喜欢与否，看不见的微生物世界是机会主义和无情的，使医疗保健机构(通常免疫功能低下)的患者处于防御状态。因此，当涉及到卫生保健环境的构建时，微生物应该被适当地尊重为从产品概念到开发，编写使用说明(ifu)和FDA许可的每一步的纽带。

　　早在清洁和消毒成为患者安全的关键任务之前，就应该考虑各种评估。不幸的是，这些联系并不总是存在的。在产品已经设计好并且制造商编写了使用说明之前，可能不会考虑患者和表面之间的生物体转移。建筑材料的选择和旨在使患者护理更安全的创新产品的构建通常在没有评估所需的感染预防指南的情况下发生，或者不了解指定的产品和材料是否可以使用医院级EPA注册消毒剂进行清洁和消毒。

　　目前，没有监管指南或标准要求进行测试，以确定卫生保健设施内使用的设备和消毒剂之间的兼容性。因此，每天购买的产品都挑战着最优秀的医疗保健专业人员使用标准的医院级消毒剂高效和有效地清洁和消毒表面和设备，这些消毒剂通常包含有可能损坏设备的刺激性化学物质，支持机会性微生物的隐藏世界(准备填充新暴露的表层)，并最终使患者处于危险之中。

　　简而言之，当在产品设计之前没有考虑到与微生物如何在卫生保健环境中持续存在和传播有关的细节时，下游感染预防实践更有可能失败。那么我们如何移动这个指针呢?

　　每个参与卫生保健设施的设计、设备和消毒决策和执行的人都必须充分了解微生物是如何与各种表面和材料相互作用的。

　　通用病人浴室。来源:Linda Lybert

　　让我们以通用病人浴室为例，它已经成为医疗机构的标准。首先，我们有一个没有盖子的厕所(这是管道建筑规范的要求)。关于马桶羽流的重要研究提供了关于冲厕所时发生的污染的数据。一缕由人类排泄物中的水珠和病原体组成的看不见的雾化羽流被推到5英尺高的空气中，这些颗粒可能会在空气中悬浮很短的时间，然后降落在距离厕所5英尺的表面上。从逻辑上讲，这应该引起人们对污染物可能沉淀的周围表面的注意。墙壁、地板、扶手等是否支持高效和有效的消毒措施?

　　更深入的调查揭示了装甲上的其他裂缝。通常用于病人浴室的瓷砖在墙壁和地板上产生了数百个接缝，为微生物的附着提供了有利的环境。由此产生的环境即使不是不可能，也很难每天清洁和适当消毒。瓷砖和灌浆需要不同的护理和维护方法，正如制造商在产品护理和维护文件中概述的那样。然而，这些材料并不是每个人或各个卫生保健机构都以同样的方式清洁和消毒的。

　　此外，用于满足患者浴室标准ADA要求的拉丝不锈钢扶手的ifu明确指出，不应在这些表面上使用含有氯化物或季盐的磨料清洁剂。说明书还特别指出，必须用不锈钢的纹理进行清洁和抛光，以确保去除由拉丝纹理产生的脊和凹槽中的土壤和微生物。这个浴室无意中被设计成一种支持微生物污染的方式，使清洁和消毒变得困难，充其量。

　　医疗器械的表面材料标准也应受到挑战，首先应评估设备的单个部件以及这些部件的总和是否可以在需要时进行清洁、消毒和再加工。重要的是，单个医疗设备通常包含多种表面类型，需要不同的(有时是定制的)清洁方法。如前所述，不考虑这些规格可能会导致产品损坏，最终可能使患者处于危险之中。

　　内窥镜的特写图像。红色箭头分别表示瞄准镜上不同的表面。来源:Linda Lybert

　　以内窥镜为例，内窥镜末端有7种不同的表面材料和连接点。这些内镜的再加工有许多指南，包括美国疾病控制与预防中心的医疗设备消毒、内窥镜的再加工和2016年更新的柔性GI内窥镜再加工多协会指南。一般来说，有5个步骤，第一步是“清洁”。清洁内部和外部表面，包括刷内部通道，用水和洗涤剂或酶清洁剂冲洗每个内部通道(建议在浸入前对内窥镜进行泄漏测试)。消毒灭菌前，使用小牙签大小的刷子手动清洁设备。在早期设计中选择表面材料，首先考虑清洁、消毒和灭菌，是否可以提供一种更容易管理这一过程并降低患者风险的方法?

　　设计材料是否与消毒剂和灭菌剂兼容，如果不兼容，什么时候开始发生损害?由于产品不能清洁和消毒，什么时候应该停止使用?最近几个月和几年，由于消毒剂的化学损害，食品和药物管理局(FDA)召回的数量有所增加。例如:2021年6月30日，FDA检查了一家主要医疗设备制造商自愿召回CPAP, BIPAP和呼吸机产品，原因是泡沫的物理和化学分解，使患者面临受伤或死亡的风险。损坏是由紫外线(UV)光消毒、清洁剂或制造商不推荐的其他清洁方法造成的。FDA不得不在2021年12月召回更多有此问题的产品。

　　监管机构，如联合委员会和FDA，要求卫生保健专业人员按照制造商的ifu进行清洁、消毒和再处理。然而，围绕这一要求存在一些问题。这些问题包括消毒公司对微生物学基础知识和卫生保健专业人员试图消灭的生物体缺乏了解，以及ifu与由个别卫生保健机构制定并在其内部使用的感染预防指南和规程之间存在冲突。

　　由HSI和医疗保健价值分析专业人员协会(AHVAP)共同撰写的一个案例研究说明了这个问题。这家医疗器械公司正在寻求FDA 510K许可，该许可要求他们测试其产品的消毒能力，但没有给出进一步的指导。该公司测试了1种消毒湿巾，这是一种季铵产品，通过了测试。这种消毒抹布在IFU中被称为消毒。这家儿童医院有一项内部政策，出于患者安全考虑，不允许在患者护理区使用这些消毒剂。在这一点上，卫生保健机构必须找出他们可以使用的其他消毒剂。不幸的是，选择的消毒液是一种基于漂白剂的产品，不相容，导致设备损坏。IFU是更大的护理和维护文件的简要说明，其中没有明确说明基于漂白剂的消毒剂会损坏设备。

　　该案例强调了为什么在购买产品之前，询问与产品设计相关的问题至关重要，ifu和护理和维护文件是否支持卫生保健机构制定的感染预防指南，以及环境保护局(EPA)注册的所有类别的消毒剂是否已经过测试和验证，以确保与表面的兼容性，以确保不会发生损害。

　　材料和产品的测试和验证是至关重要的，在某些情况下，是法规要求(例如FDA, EPA)。制造商面临的挑战是应该做什么测试，应该使用什么测试方法。《加拿大感染控制杂志》(Canadian Journal of Infection Control, CJIC) 2022年秋季刊强调了这样一个事实，即有各种指南和标准可用于确保设备和表面可以清洁和消毒，以便在临床环境中安全使用，但在测试和产品声明方面没有统一的方法。当监管机构的测试方法指导含糊不清时，它会使制造商处于不利地位。有多个标准组织和测试实验室可供制造商选择，并且每个工厂的测试方法可以更改。这导致测试产品和材料不一致，并且在微生物测试的情况下，使用的微生物类型不一致。

　　虽然(EPA)对消毒公司有具体的测试要求，但他们关注的是特定病原体(如结核分枝杆菌、SARS-CoV-2和艰难梭菌)的杀灭声明(或对数减少)。这种测试通常在实验室使用小的(镍大小的)圆盘或非特异性材料片进行。这些不代表医疗设备、患者护理产品或在任何给定卫生保健环境中使用的材料组件。关键的一点是，这些测试都没有寻找与卫生保健环境中实际使用的材料的兼容性，以评估微生物水平的潜在损害。他们观察一种特定的病原体是否在一定时间内被杀死。一旦测试方法得出结论，并记录了日志减少，杀死声明将列在EPA注册产品标签上。

　　总而言之，必须重新审视仅凭更好的清洁和消毒做法就能减少禽流感传播的信念。这些挑战早在清洁和消毒之前就开始了——表面的选择和设计。将不同群体的思想领袖、卫生保健专业人员、制造商、科学家和其他人士聚集在一起的协作努力，对于探索根本原因和制定可持续的解决办法以减轻卫生保健感染的蔓延至关重要。

　　有兴趣了解更多关于生物膜如何促进抗菌素耐药性(AMR)传播的信息吗?请查看下面的文章。如果你想知道微生物学家如何成为解决方案的一部分，请阅读ASM的《对抗AMR的政策建议》，该建议强调需要采取多维方法来应对这一日益复杂的公共卫生威胁。

　　阅读文章:生物膜和抗生素耐药性