《平价医疗法案》(Affordable Care Act)可能正在为自己的成功而挣扎。

　　过去两年创纪录的注册人数使更多的消费者进入市场。与此同时，许多保险公司开始提供较小的医生和医院网络，部分是为了在价格上具有竞争力。

　　这种情况使得一些患者不得不争先恐后地寻找网络内可用的医生或医疗机构。这可能是一个挑战，特别是当参保者必须依赖保险公司提供的不准确的提供者名单时。

　　以宾夕法尼亚州中部的一位投保人为例，她在1月份摔倒，摔断了手臂和眼睛附近的一根骨头。

　　病人的保险代理人凯利·阿尔豪斯(Kelly Althouse)在宾夕法尼亚州雷丁(Reading)附近工作，他说，为她提供紧急护理的医院指示她去找一名骨科医生。阿尔豪斯的客户花了几个小时打电话给保险公司Ambetter health的新健康计划提供商目录中列出的骨科医生，Ambetter health是一家全国性的航空公司，于2019年开始在宾夕法尼亚州提供ACA计划。Althouse说，有几名医生表示，尽管他们在该公司的名单上，但他们不属于该网络的一部分。她的客户尝试了大约15次，才找到一位愿意为她看病的网络内医生。

　　阿尔豪斯说:“这是她最不需要的，因为她已经感觉很糟糕了。”

　　自今年1月新计划年开始以来，这个故事已经向她重复了多次。她的客户给她打了无数电话，说很多医生和其他医疗机构都不接受这项保险，即使这些医疗机构在医保计划的目录中。阿尔豪斯说:“令我震惊的是，许多公司对我的客户说，‘我们从未听说过这家公司。’”

　　Ambetter公司的管理人员在给KHN的一份书面声明中表示，他们在宾夕法尼亚州的网络“达到或超过了监管标准”。

　　保险公司的签约医生和医院网络的规模，尤其是在ACA计划中，一直备受关注。近年来，保险公司倾向于提供更小的保险网络，部分原因是为了削减成本并控制保费。

　　当患者无法找到本地网络内的医疗服务提供者时，问题就出现了，他们必须为网络外的医疗服务支付更多的费用(如果这是他们计划中的一个选项)，或者到更远的地方接受网络内的医疗服务。

　　在今年开始实施解决此类问题的新规定之后，本不应该再这样了。

　　首先，联邦监管机构正在再次检查保险公司是否有足够的提供者。此前，2021年的一项法院裁决推翻了特朗普政府取消此类联邦监管的举措。

　　此外，新的“时间和距离”标准生效，要求保险公司在一定的驾驶距离内，为各种各样的医生专业提供至少一名提供者。例如，一个大城市必须有足够的内分泌科医生，让至少90%的参保人能够在15英里或30分钟车程内找到。

　　然而，多个州的保险经纪人告诉KHN，许多客户在各种健康计划中难以找到网络内提供商。达拉斯-沃斯堡地区保险经纪公司Marketplace Insurance Exchange的总裁特雷西·麦克米兰(Tracy McMillan)说，即使他们这样做了，一些计划的患者也面临着“四到五个月的等待才能看到初级保健医生”。

　　根据《平价医疗法案》(Affordable Care Act)，保险公司必须“确保有足够的提供者选择”。但是，对于如何衡量网络充分性，目前还没有统一的全国性标准，联邦和州监管机构都有权监督这些计划。

　　KFF高级研究员卡伦?波利茨(Karen Pollitz)表示:“这些交易所网络从未受到严格监管。”

　　但政策专家和经纪人表示，在某些地区，准入仍然有限，甚至标准本身也可能不够严格。

　　“在一些县，我们的保险公司甚至没有医院，”塔尔萨附近一家经纪公司俄克拉荷马州原住民保险公司(Native Oklahoma Insurance)的老板劳伦·詹金斯(Lauren Jenkins)说。“他们是怎么被批准进入这些县的?”

　　波利茨说，在一个直径不超过40英里的都会区，理论上，一个计划可以只有10名医生和3个网络设施，但仍然符合这些标准。

　　在德克萨斯州、北卡罗来纳州和全国其他地区，新公司通常收取较低的保费，已经进入了ACA市场。北卡罗来纳州达勒姆ClearBenefits Group的老板唐·希尔克(Don Hilke)说，有些公司的网络“非常非常小”。就连规模较大的运营商也在挤压自己的网络以进行价格竞争，或者吸引了太多的客户，从而扩展了现有的网络。

　　在德克萨斯州，两家规模较小的保险公司退出了市场，剩下的保险公司没有足够的医生来吸收那些不得不寻找其他保险项目的投保人，独立经纪人会员协会美国健康代理(Health Agents for America)总裁兼首席执行官罗纳尔·诺兰(Ronnell Nolan)说。“这让所有人都陷入困境。”

　　联邦监管机构提议明年进行更多改革，包括要求保险公司达到预约等待时间标准。

　　联邦医疗保险和医疗补助服务中心下属的消费者信息和保险监督中心副局长兼主任艾伦·蒙茨说，今年也做了更多的工作，包括审查保险公司网络。

　　她写道，被认为网络不足的保险公司现在必须每月向CMS报告他们“为填补这些缺口所做的真诚努力”，以及他们收到了多少来自消费者的投诉。

　　Montz没有透露有多少保险公司没有达到标准，但美国政府问责局12月的一份报告指出，CMS发现，在375家保险公司中，有243家公司的医疗或牙科计划在8月被联邦监管机构审查，未能达到网络充分性标准。CMS告诉GAO，所有的计划最终都满足了要求，或者提供了“一个可以接受的理由来解释为什么他们无法达到标准。”

　　医疗保险行业领先的游说团体美国医疗保健协会(AHIP)政策和战略执行副总裁珍妮特·桑顿(Jeanette Thornton)说，建立网络并保持参与提供者名单的更新是一个持续的挑战。其中包括需要依赖提供者在他们搬家、退休或停止接受新患者时通知保险公司。

　　关于提供者目录准确性的问题依然存在。根据3月14日发表在《美国医学会杂志》(Journal of American Medical Association)上的一份研究报告，科罗拉多大学医学院(University of Colorado School of Medicine)助理教授尼尔·布塔拉(Neel Butala)博士发现，在五家大型保险公司的目录中，超过449,000个医生列表中只有不到20%的人拥有一致的地址和专业领域信息。

　　2022年8月在伊利诺伊州北区美国地方法院提起的一项诉讼指控，Centene Ambetter计划的提供商网络“完全是虚假的，通常只是其他来源的医生目录的副本”。

　　该诉讼称，如果没有准确的目录，患者将面临“治疗延误、无法获得治疗、前往数百英里外的网络内提供者看病，以及自掏腰包为网络外提供者看病”。类似的指控也包括在圣地亚哥市检察官于2021年首次对三家加州保险公司提起的诉讼中。

　　一年多前生效的《无意外法案》(No surprise Act)要求保险公司每90天更新一次供应商目录。CMS的蒙茨说，目前还没有保险公司因未能更新他们的保单而受到处罚。该法律还规定，如果患者因依赖不准确的信息而受到网络外收费的打击，保险公司只能向患者收取网络内费率。

　　10月，CMS发布了一份官方询问，询问联邦政府是否应该建立自己的网络内医疗提供商国家数据库，这项询问得到了数百份回复，有支持的，也有反对的。

　　目前还没有迹象表明这一计划是否会继续推进。

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