随着阿拉巴马州的立法者似乎对扩大医疗补助计划的想法变得热情起来，阿肯色州已经成为该计划的潜在模式。

　　阿拉巴马州医院协会此前曾表示，他们正在研究一种“阿拉巴马州特有”的模式，借鉴其他州的最佳资源，阿肯色州是主要来源。

　　阿肯色州在2014年扩大了医疗补助，成为南方第一个这样做的州之一。它为超过25万没有保险的人提供了医疗保险，他们的收入低于贫困线的138%，目前三口之家的年收入为34307美元。

　　Alabama Reflector报道

　　但与其他州不同的是，阿肯色州选择了不同的做法，将扩大的人口纳入现有的医疗补助计划。该州用扩张资金为没有保险的阿肯色州居民购买私人保险。

　　一些州试图使用类似的模式扩大医疗补助，但阿肯色州是唯一一个保留“私人选择”的州。

　　尽管阿肯色州的医疗补助计划自成立以来经历了一些变革，但它成功地为该州的工作人口提供了医疗保险，同时将成本保持在联邦政府要求的水平或以下。

　　阿肯色州通过将大多数符合条件的居民纳入私人健康计划，为生活在联邦贫困线138%以下的人提供健康保险。那些身体虚弱，需要更多医疗护理的人通常会加入传统的医疗保险，这有助于让私人选择的计划更负担得起。

　　“私人选择”

　　阿肯色州健康改善中心(ACHI)总统&首席执行官乔·汤普森博士被认为是阿肯色州医疗补助扩张背后的建筑师之一，他在上周的一次采访中表示，他们将医疗补助扩张作为解决该州商业保险领域一些问题的工具。

　　他说:“通过让担保购买者(联邦政府)参与个人市场，我们确实稳定了个人市场。”“我认为很多时候，许多关键的决定都是在孤立的情况下做出的，没有意识到如果这些决定被有意用于稳定医院系统，会如何增加市场竞争。”

　　汤普森说，该州已经能够通过将高达80%的医疗补助人口纳入私人计划和20%的传统医疗补助收费服务来降低成本。一旦私人医保的参保人数达到80%，州政府就会自动开始在传统模式下招收新的受助人。

　　老年居民和那些需要专门医疗护理的人，特别是那些住在疗养院和辅助生活设施中的人，都被纳入了医疗补助计划。

　　汤普森说，私营保险公司也将从扩张中受益，因为无偿医疗的成本不会转移到他们身上。他说，他们直接受益于扩大，因为没有保险的人仍然会去医院和急诊室。

　　汤普森说:“但是，医疗保健提供者必须要做的是，他们必须要求有商业保险的人得到更高的补偿，以抵消他们在没有保险的人身上的损失。”

　　结果

　　莎拉·米勒(Sarah Miller)在2019年国家经济研究局的一项研究发现，在实施ACA扩张之前，选择扩张的州和没有扩张的州的死亡率相似。但是，一旦该政策生效，与那些没有扩大的州相比，决定扩大的州的死亡率有了相当大的下降。

　　根据这项研究，由于没有扩大医疗补助计划，阿拉巴马州每年大约有192人死亡。相比之下，阿肯色州因扩张避免了110人死亡。

　　ACHI 2018年的一份报告称，阿肯色州的私人选择成功地增加了没有保险的阿肯色州人获得医疗保健的机会，减少了医院的无偿医疗成本，并改善了患者的健康状况。

　　“举一个我们大学医疗系统中无偿医疗的例子，在扩张之前，大约16%的病人没有支付来源。扩张之后，这一数字下降到4%。”“这就是慈善医院在该州获得的收益，私立医院也受到了同样的影响。”

　　这项研究还比较了在阿肯色州参加医疗补助计划和参加私人选择的个人的医疗保健经历。

　　这两组人在地理位置上都有相似的医疗服务提供者和医疗服务提供者网络，但私人选择的参保者认为他们比医疗补助参保者更容易获得医疗服务。

　　其他结果喜忧参半。医疗补助参保者急诊室就诊次数更多，而私人参保者住院时间更长。私人选择的参保者获得了更多的临床预防服务和疾病管理服务，并表现出更好的药物管理，但医疗补助和私人健康使用不同的账单代码不允许进行直接分析。

　　在妊娠相关护理或非紧急医疗运输方面未观察到显著差异。

　　healththinsurance.org的健康保险分析师路易斯·诺里斯(Louis Norris)说，该报告没有显示出“这样或那样的明显优势”。

　　“这是一种平衡，”她说。“从某些指标来看，一些人获得了更好的医疗服务，尽管总体死亡率没有差异。妊娠结局方面，两者无差异。所以，如果你参加(私人计划)，你会得到更多的处方，但你不太可能去急诊室。”

　　阿肯色州儿童和家庭权益倡导组织(Arkansas Advocates for Children and Families)的卫生政策主任洛雷塔·亚历山大(Loretta Alexander)说，由于父母参保，参保儿童增加了30%。

　　“因为通常情况下，很多时候当成年人没有保险时，他们不会确保他们的孩子申请医疗补助。所以只是在他们获得扩展，它允许他们的孩子也获得医疗补助。”她说道。

　　获胜的论点

　　为了使用私人选择扩大医疗补助计划，阿肯色州官员必须获得联邦政府的豁免，汤普森说，他们通过解释州政府没有能力在传统模式下提供保险而获得了豁免。

　　官员们表示，该州的医疗补助网络没有足够的医生为阿肯色州20多万人提供医疗服务。医疗补助网络中的医生在扩张之前照顾了大约26,000名注册者，汤普森说他们接受了豁免，以避免网络充分性危机。

　　汤普森说:“我们的论点是，如果我们必须使用医疗补助提供者网络，我们就必须提高所有医疗补助提供者的支付费用，以使商业支付者得到足够的覆盖。”

　　他说，ACHI花了很多时间研究通过私人市场提供保险的潜在影响和好处，他们的每一个预测都实现了。保险市场的竞争加剧，有一个有保障的购买者降低了费率，申请残疾津贴的人数减少，医院的财务稳定了。

　　管理式医疗与服务收费

　　医疗补助可以通过服务收费(FFS)、管理式医疗或两者兼而有之来提供。

　　通过FFS，国家直接向医疗保健提供者支付向医疗补助受益人提供的每项服务。

　　通过管理式医疗，国家为每个登记的人支付管理式医疗计划。根据该计划与州政府的合同，该计划向医疗保健提供者支付受益人所需的所有医疗补助服务。

　　管理式医疗方法在39个州和华盛顿特区采用，覆盖了大多数65岁以下的医疗补助注册者，包括非残疾儿童和成人。但在医疗补助计划的福利支出中，有一半以上用于管理式医疗。

　　诺里斯说，如果州政府与私营保险公司签订合同，就可以平衡成本。

　　“所以，他们每个月给他们600美元，400美元，不管限额是多少，然后国家不花任何其他钱。这是保险公司的责任。希望能尽可能降低成本。”诺里斯说道。

　　管理式医疗尚未广泛用于残疾人等高成本人群。此外，一些昂贵的服务，如长期护理，可能不包括在管理式护理合同中，尽管它正变得越来越普遍。

　　医疗补助FFS向医生支付的费用低于其他私人保险，这可能会使接受医疗补助的患者很难找到医生。医生可能会因为低支付率而选择不参加医疗补助计划。平均而言，医疗补助计划支付给医生的费用约为医疗保险的三分之二，但这因州和所提供的服务而异。

　　与按服务收费相比，管理式医疗变得更受欢迎，因为它为国家提供了更多的控制和利益。它还允许对结果进行更好的问责，并支持衡量、报告和监测绩效、获得和护理质量的努力。管理式护理项目还可以改善护理管理和协调。

　　爱荷华州扩大医疗补助

　　其他州也曾试图利用私人医疗保险扩大医疗补助计划，但最终还是回到了传统的扩张模式。

　　爱荷华州在2013年底获得了联邦政府的豁免，允许该州通过私人选择为生活在联邦贫困线101%至138%之间的居民提供医疗保险。所有低于100%贫困水平的人都将被纳入该州传统的医疗补助计划。

　　但爱荷华州的模式是短暂的。阿肯色州的两家医疗保险公司面临财务困难，其中一家保险公司在大约一年内被清算，因为阿肯色州的大多数人都参加了传统的医疗补助计划。

　　随后，该州转向传统的医疗补助模式，将138%以下的贫困人口纳入医疗补助管理医疗，允许私人保险公司管理医疗补助人口的医疗。

　　阿肯色州避免了这个问题，因为和阿拉巴马州一样，该州的医疗补助资格标准非常低。汤普森说，在扩张之前，只有占联邦贫困水平17%的居民才有资格获得医疗补助，这与阿拉巴马州目前的18%很相似。

　　汤普森说，这种模式在其他使用私人选择的州并不成功，因为他们已经为100%贫困水平的居民提供了医疗补助服务。

　　汤普森说:“因此，从100%提高到138%并没有带来那么多的受保生命，因此好处可能不那么切实，政府的杠杆作用也不那么大。”

　　他说，对于像阿拉巴马这样的州，生活在贫困线18%到138%之间的人口数量将为保险市场带来“数十万”有保证的受款人。

　　他说:“因此，这是一个利用这种影响力在保险行业产生一些影响的机会。”